Faze vantelesne oplodnje (VTO)

Razni su razlozi zašto neko mora na vantelesnu oplodnju. Najčešće su oštećenje jajovoda, nepoznat uzrok steriliteta, endometrioza, muški faktor steriliteta, zatim, neuspeh indukcije ovulacije nakon 3 pokušaja, neuspeh intrauterine inseminacije nakon 3 ciklusa,izostanak ovulacije…

Foto: Biznis.rs

Postupak IVF-a može se obaviti na dva načina: klasičanim IVF tretmanom (IVF) ili mikrofertilizacijom ( ICSI ). IVF tretman podrazumeva: pripremnu fazu, primenu lekova za stimulaciju ovulacije, monitoring ciklusa, prikupljanje jajnih ćelija, njihovo spajanje sa muškim polnim ćelijama, kultivaciju embriona, embriotransfer i eventualno zamrzavanje embriona. Kranji rezultat je stvaranje embriona i njegovo smeštanje u matericu. Program vantelesne oplodnje može se podeliti u nekoliko faza, bez obzira da li se sprovodi klasičan tretman (IVF) ili mikrofertilizacija ( ICSI ):

IVF klasični tretman:

Predstavlja jednu od metoda asistirane reprodukcije koja se primenjuje u slučaju smanjenog broja spermatozoida, ali sa odgovarajućom progresivnom pokretljivošću. 100.000 spermatozoida se stavlja u bliski kontakt sa jajnom ćelijom. Najbolji spermatozoid samostalno pronalazi put do jajne ćelije i vrše oplodnju. Konvencionalni IVF tretman je pravi izbor za potpomognutu oplodnju u slučaju neprohodnosti jajovoda, endometrioze, ali pod uslovom da je spermogram odgovarajući.

ICSI  (Intracytoplasmic sperm injection):

Za razliku od IVF postupka, ICSI metodom se bira jedan spermatozoid koji će se pomoću mikromanipulatora plasirati u jajnu ćeliju. Ova tehnika oplodnje se sprovodi u slučaju postojanja lošeg kvaliteta i broja spermatozoida ili nakon punkcije tetstisa kod azoospermie ( kada nema spermatozoida u ejakulatu). Primenjuje se i kod parova kod kojih nije bilo uspešnog IVF tretmana.

I FAZA: PRIPREMA

Priprema podrazumeva razgovor sa doktorom i pregled medicinske dokumentacije koja je do sada sprovedena u vezi sa ispitivanjem i lečenjem steriliteta. Ukoliko doktor ustanovi da je vantelesna oplodnja jedini način da ostvarite trudnoću, treba za postupak uraditi neophodne laboratorijske analize, a to su:

• Oba partnera:
• mikrobiloško ispitivanje: – bakterije, Chlamidyia, Mycoplasma; – HbsAg, HCV, HIV, VDRL – serologija. 2
• Ženski partner:
• hormonsko ispitivanje: od 2-4 dana od početka menstrualnog krvavljenja (jednokratno); FSH, LH, E2, Pg, T, Prolaktin, TsH, T3, T4, antimilerijan hormon (AMH).
• mikrobiologija: – Toxoplasma gondii, Rubella – serologija.
• skrining grlića: – bris po Papanikolau, kolposkopija; – ultrazvučni pregled obavljen vaginalnom sondom; – pacijentkinje kod čijih partnera je uredan nalaz spermograma (normospermia), potrebno je da dostave nalaz HSG i/ili laparoskopije i/ili histeroskopije; – ukoliko su imale prethodne operacije u cilju lečenja steriliteta, potrebno je da dostave fotokopiju otpusne liste; – ukoliko je prethodno primenjen neki od postupaka BMPO (IUI, IVF, ICSI), potrebno je da dostave fotokopiju lekarskog izveštaja.
• opšte pripreme neposredno pred postupak: – krvna grupa, Rh faktor, krvna slika, urin, biohemijske analize, mali faktori koagulacije.
• Muški partner: 
• Spermogram.

II FAZA: KONTROLISANA STIMULACIJA JAJNIKA

U nekim slučjevima postupku vantelesne oplodnje prethodi period tokom koga će Vam se savetovati da uzimate kontraceptivne pilule sa idejom da se jajnici pripreme za postupak. Pilule sprečavaju pojavu cisti na jajnicima, regrutuju i uniformišu folikule koje će stimulisati. Za vreme stimulacije nije potrebno menjati uobičajen način života. Seksualni odnosi su dozvoljeni skoro sve vreme stimulacije. Apstinencija partnera je neophodna 2-3 dana pre same intervencije, kako bi u momentu davanja sperme njen kvalitet bio maksimalan. Stimulacijom treba dobiti što više jajnih ćelija, a zatim i više embriona pruža mogućnost izbora najkvalitetnijih embriona za embriotransfer i povećava mogućnost začeća kada se ti embrioni unesu u matericu.

PRAĆENJE RAZVOJA JAJNIH ĆELIJA

Pomuću ultrazvučnih pregleda, jednostavno merenje veličine folikula i određivanje nivoa estradiola u krvi, procenjuje se zrelost jajnih ćelija i optimalni trenutak za aspiraciju (skupljanje jajnih ćelija). Odgovor na terapiju potpuno je individualani i ne treba upoređivati svoja iskustva sa iskustvima i rezultatima drugih pacijenata. Prekid terapije za izvesno vreme, jesu slučajevi kada jajnici proizvedu ili previše ili premalo ili ni jednu jajnu ćeliju. Lekar će tada savetovati obustavljanje terapije. Najozbiljnija komplikacija indukcije ovulacije je pojava ovarijalnog hiperstimulacionog sindroma (OHSS) koji se ispoljava širokim spektrom kliničkih simptoma, znakova i laboratorijskih manifestacija ( jaki bolovi u trbuhu, mučnina, otežano disanje, nemogućnost mokrenja…) Ako osetite bol u stomaku, osećaj mučnine, bolove u grudima, uznemirenost ODMAH kontaktirajte svog lekara. Sindrom hiperstimulacije se sreće kod 5% žena koje su podvrgnute tretmanu kontrolisane stimulacije ovulacije.

STOP INJEKCIJA (injekcija HCG)

Kada se na osnovu veličine folikula i nivoa estradiola proceni optimalno vreme za skupljanje jajnih ćelija (aspiracija ili punkcija), vreme je za injekciju humanog horionskog gonadotropina (HCG). HCG je hormon koji omogućava završno dozrevanje jajne ćelije i njeno odvajanje od zida folikula pred aspiraciju jajnih ćelija. Najčešće se koriste Pregnyl (daje se intramuskularno) ili Ovitrelle (subkutano) i daju se 34-36 sati pre planirane aspiracije.

III FAZA:  SKUPLJANJE POLNIH ĆELIJA

SAKUPLJANJE JAJNIH ĆELIJA

Intervencija: punkcija folikula i aspiracija jajnih ćelija

Punkcijom folikula naziva se probadanje šupljina koje nose jajne ćelije medicinski, a usisavanje jajnih ćelija je proces aspiracije. Punkcija folikula sprovodi se u opštoj intravenskoj ili lokalnoj anesteziji pod kontrolom ultrazvuka, a koristi se specijalna punkcijska igla koja je sistemom katetera povezana sa posudom za sakupljanje usisnog sadržaja, probada se vaginalni zid i ulazi u jajnik. Nakon probadanja folikula sledi usisavanje tečnosti u kojoj se nalaze jajne ćelije. Epruvete sa pokupljenom tečnošću odmah prihvataju biolozi u laboratoriju neposredno uz operacionu salu gde se jajne ćelije skupljaju, identifikuju i procenjuje njihov kvalitet. Ova metoda može biti bolna. Važno je da se najkasnije pred davanje STOP inekcije dogovorite da li želite da postupak izvršite pod lokalnom ili totalnom anestezijom.

• Važno je da 6 sati pre odlaska na interveciju ništa ne jedete i ne pijete, ali I da vam bešika bude prazna. Bez obzira na koji način će se postupak sprovesti, poželjno je da 1-2 sata nakon intervencije ostanete na klinici. Nakon intervencije može se javiti oskudno vaginalno krvarenje, jer je ono normalan pratilac intervencije i brzo prolazi. Ukoliko je krvarenje obilnije, ako je praćeno temperaturom i bolovima u donjem delu trbuha neophodno je da ODMAH kontaktirate lekara.Mogu se javiti rizici vezani za intervenciju punkcije folikula i aspiraciju jajnih ćelija:
• mogućnost reakcije na lekove i/ili anesteziju
• rizici vezani za prolazak punkcijske igle kroz vaginu u jajnik uključuju: infekciju, krvarenje, oštećenje tkiva-svoda vagine, mokraćne bešike, krvnih sudova, uretre, materice i jajnika i formiranje priraslica zbog unutrašnjih ožiljaka. U izuzetno teškim slučajevima može se pojaviti neuobičajeno krvarenje ili oštećenje tkiva koje se može korigovati isključivo hirurškom intervencijom.

Punkcija folikula i aspiracija jajnih ćelija može se završiti neuspehom i zahtevati odustajanje od postupka. Najčešći razlozi su:

• kada u ciklusu nije došlo do razvoja jajnih ćelija unutar folikula
• kada se prirodna ovulacija desi pre punkcije jajnih ćelija
• kada se ne nađu jajne ćelije posle izvršene punkcije
• kada je onemogućen pristup jajnim ćelijama zbog žilavog tkiva, ili se pojave neke druge poteškoće koje sprečavaju aspiraciju jajnih ćelija

PRIKUPLJANJE UZORKA SPERME

Pre davanja semena savetuje se apstinencija, odnosno uzdržavanje od odnosa tokom 2-4 dana, ali ne duze od 7 dana, kako bi se dobio optimalan kvalitet semena. Partneri pacijentkinja će dati seme za oplodnju dva sata pre planirane aspiracije. To je vreme neophodno da se seme na adekvatan način obradi i pripremi za postupak. Preporučljivo je da se uzorak u posebno pripremljenim prostorijama klinike za ovakvu namenu. Ako želite da seme donesete od kuće ili iz hotela o tome se možete dogovoriti sa svojim lekarom. Važno je da se pridržavate uputstava koja ste dobili za davanje uzorka. Ukoliko imate problem sa ejakulacijom (generalno ili pod prinudom), blagovremeno se konsultujte sa stručnjakom.

IV FAZA: FERTILIZACIJA – SPAJANJE ŽENSKIH I MUŠKIH POLNIH ĆELIJA

Ova faza obavlja se u laboratorijskim uslovima neposredno nakon faze aspiracije folikula, kolekcije jajnih ćelija i obrade uzorka sperme. Klasičanom IVF metodom spajanje se vrši tako što se oplodnja jajne ćelije vrši većim brojem spermatozoida, a ICSI metodom oplodnja jajne ćelije vrši se samo sa jednim odabranim spermatozoidom pomoću mikromanipulatora, tj. spermatozoid partnera se, složenim postupkom, pod kontrolom biologa, ubacuje direktno u jajnu ćeliju. Provera fertilizacije (oplodnje) vrši se nakon 14-16 sati, a 24 časa kasnije proverava se da li je došlo do adekvatne deobe. Važno je da znate da se postupak vantelesne oplodnje odvija u strogo kontrolisanim laboratorijskim uslovima. Jajne ćelije se drže u inkubatorima na strogo kontrolisanoj temperaturi pod video nadzorom tako da se u svakom momentu mogu pratiti. Postoji rizik da se kod nekih pacijentkinja, naročito kod onih starijih od 40. godina, dobiju jajne ćelije koje nisu dobrog kvaliteta da bi se oplodile. Takođe, ženska i muška polna ćelija ne moraju se obavezno spojiti bz obzira na godine. To se ponekad događa kod klasične vantelesne oplodnje (IVF) dok je retko u slučaju mikroferilizacije. Poslednja mogućnost je da se ćelije embriona nepravilno podele i da dođe do zastoja u daljoj deobi, što takođe može biti uzrokovano kvalitetom jajnih ćelija.

U svim slučajevima potupak će biti obustavljem i dobićete adekvatno objašnjenje i uputstva za eventualni sledeći postupak.

V FAZA: EMBRIOTRANSFER (Prenos embriona u matericu)

Embriotransfer je tehnika unošenja embriona u šupljinu materice pomoću tanke cevčice – katetera. Postupak je kratkotrajan i bezbolan, a odluka (o broju unetih embriona u telo žene, kao i vremenu nakon koliko dana od oplodnje će se izvršiti – 2,3 ili 5 dana nakon aspiracije) je individualna i uslovljena brojem i kvalitetom embriona i u skladu je sa željama pacijenata. Najnoviji trend u svetu je transfer samo jednog embriona (single transfer) jer se i najvećim uspehom vantelesne oplodnje smatra jedno živo rođeno dete. Odluka o broju vraćenih embriona zavisi od vas i preporuke lekara a uzima se u obzir opšte stanje pacijentkinje. Veći broj embriona nije garancija za uspeh procesa, jer sa jedne strane “gužva” smeta pričvršćivanju embriona za zid materice i pri tom ne povećava šanse da do usađivanja embriona uopšte dođe. Sa druge starne, ako se postupak završi srećno, višeplodne trudnoće nose i rizik od spontanog pobačaja, prevremenog porođaja i komplikacija u trudnoći uopšte. Po završenom embriotransferu savetuje se mirovanje sledećih nekoliko dana a zatim se postepeno možete vratiti normalnim aktivnostima. Prvih nekoliko dana ograničite aktivnosti i pojačajte odmor u horizontalnom položaju. Ne kupajte se u kadi, vec koristite tuš. Ne koristite tampone. Uzdržavajte se od seksulanih odnosa. Ne bavite se teškim fizickim poslovima. U slučaju bilo kakvih problema (bolovi, krvarenje, temperatura, nadutost u stomaku i sl.) obavezno se javite lekaru. Dve nedelje nakon embriotransfera vreme je za vađenje krvi i hormonski test na trudnoću (beta-hCG). Test uradite obavezno čak i ako ste prokrvarili. Ukoliko je test pozitivan nastavljate sa preporučenom terapijom.

UTVRĐIVANJE TRUDNOĆE

Dve nedelje po embriotrasferu treba uraditi biohemijski test za dokazivanje rane trudnoće. Ovaj osetljiv test zasniva se na analizi beta-subjedinice horionskog gonadotropina (beta-hCG), hormona specifičnog za trudnoću. Pozitivan test je dokaz takozvane biohemijske trudnoće. Definitivna potvrda trudnoće se vrši ultrazvučnim pregledom, a ultrazvučni pregled se planira mesec dana nakon embriotransfera kada se konstatuje broj i vitalnost usađenih embriona. Negativan test, posebno ako se krvarenje nije pojavilo, jos uvek ne znači da pokušaj vantelesnog oplođenja nije uspeo, mada su šanse za povoljan ishod male. U takvoj situaciji treba nastaviti sa terapijom i ponoviti test za 3-4 dana. Ako je rezultat negativan, terapija se obustavlja. Potencijalne komplikacije povezane sa postupkom:

• Sindrom ovarijalne hiperstimulacije
• Krvarenje i infekcije
• Povrede ovarijuma, materice ili abdominalnih organa, krvnih sudova
• Komplikacije anestezije
• Stres i depresija
• Višeplodna trudnoća
• Vanmaterična trudnoća

ODUSTAJANJE OD POSTUPKA

Medicina danas ne garantuje uspešan ishod započetog postupka vantelesne oplodnje. Možda će vam biti savetovano, u nekoj fazi postupka, da se od daljeg postupka odustane. Neki od najčešćih razloga za prekidanje postupka su:

• Neadekvatan odgovor na terapiju (nema vidljivih folikula ili nizak nivo estradiola)
• Preterani odgovor na terapiju – hiperstimulacija (previše folikula u razvoju ili ekstremno visok nivo estradiola)
• Cista na jajniku
• Prevremena ovulacija (prevremeno spontano prskanje folikula pre planirane aspiracije)
• Prazna punkcija (nisu dobijene jajne ćelije postupkom aspiracije jer u folikulima koje smo pratili ultrazvukom nema jajnih ćelija)
• Nema oplodnje (inseminirani spermatozoidi nisu uspeli da uđu u jajnu ćeliju i/ili je oplode ili spermatozoidi mikroinjicirani u jajnu ćeliju nisu uspeli da je oplode)
• Nema deobe (oplođena jajna ćelija se nije podelila ili je nastupio zastoj u daljem deljenju embriona).

Svako odustajanje od trenutnog ciklusa je neprijatno iskustvo, ali to ne znači da nećete moći da imate potomstvo već da se sledeći pokušaj mora planirati i sprovesti na potpuno dugačiji način u skladu sa problemom koji je doveo do odustajanja.