Spinocerebelarna ataksija

Spinocerebelarna ataksija je progresivna, degenerativna, genetska bolest s više tipova, od kojih se svaki može smatrati neurološkim stanjem za sebe.

Procjenjuje se da 150.000 ljudi u SAD ima dijagnozu spinocerebelarne ataksije. Reč je o naslednoj, progresivnoj, degenerativnoj i često fatalnoj bolesti. Ne postoji poznat i efikasan tretman ili lek. Bolest se može ispoljiti u bilo kom uzrastu tokom života. Bolest je uzrokovana ili recesivnim ili dominantnim genom. U mnogim slučajevima ljudi nisu svesni da nose relevantan gen, dok ne dobiju decu, koja počnu pokazivati ​​znakove poremećaja.

Foto: Institut du Cerveau

Uzrok spinocerebelarne ataksije:

Nasledne ataksije: mogu se naslediti autozomno dominantno (sam uzrok leži u smrti Purkinjovih ćelija, zbog autozomno dominantnog nasleđivanja patoloških gena), autozomno recesivno ili X-vezano. Sada su poznate mnoge vrste autosomno dominantnih cerebelarnih ataksija, za koje su dostupne specifične genetske informacije. Sinonimi za autozomno dominantne cerebelarne ataksije, koji su se koristili pre današnjeg razumevanja molekularne genetike, bili su Marijeva ataksija, nasleđena olivopontocerebelarna atrofija, cerebelo-olivarna atrofija ili generičniji izraz "spinocerebelarna degeneracija". (Spinocerebelarna degeneracija je redak nasledni neurološki poremećaj CNS (centralnog nervnog sistema), koji karakteriše spora degeneracija određenih područja mozga. Podgrupe spinocerebelarne ataksije definisane su prema pokretačkim genima (autozomno dominantnih gena) i nazivaju se SCA tip 1, tip 2, tip 3 ili SCA1, SCA2, SCA3 i tako dalje. Tipovi 1, 2, 6, 7 i 17 pripadaju grupi trinukleotidnih bolesti (Huntington-ova bolest), jer bolest nastaje mutacijom u obliku neobično dugog ponavljanja tripleta (tri uzastopne nukleobaze nukleinske kiseline) kodona CAG (što odgovara aminokiselini glutamin), koja kodira poliglutaminski ponavljajući trakt u proteinu. Čini se da je ekspanzija CAG ponavljanja tokom uzastopnih generacija posledica pogrešnog sparivanja lanaca tokom replikacije DNK ili popravke DNK. Spinocerebelarna ataksija tip 3 (SCA3), poznata i kao Machado-Josephova bolest, najčešći je oblik ove bolesti u Nemačkoj, a čini 35% autozomno dominantnih nasleđenih cerebelarnih ataksija.

Pored njih postoji i pet autozomno-recesivnih poremećaja, kod kojih je ataksija istaknuta karakteristika: Friedreichova ataksija , ataksija-telangiektazija , ataksija sa nedostatkom vitamina E, ataksija sa okulomotornom apraksijom, spastična ataksija. Podele poremećaja: Friedreichova ataksija, spinocerebelarna ataksija, ataksija telangiektazija, vazomotorna ataksija, vestibulocerebelarna, ataksijadinamija, ataksiofemija, olivopontocerebelarna atrofija i Charcot- Marieova bolest.

Stečene ataksije: mogu biti posledica nenaslednih neurodegenerativnih bolesti (npr. multipla sistemska atrofija, cerebralna paraliza), sistemskih poremećaja ili izloženosti otrovima, a mogu biti i idiopatske. Sistemski poremećaji su alkoholizam (alkoholna cerebelarna degeneracija), upotreba droga, celijakija, hipotireoza i manjak vitamina E. Otrovi uključuji i trovanje CO, teške metale, litijum, fenitoin.
Kod dece uzrok može biti primarni tumor mozga (meduloblastom, cistični astrocitom), srednji deo malog mozga je najčešće mesto takvih tumora. Nakon virusnih infekcija kod dece, može se pojaviti difuzna reverzibilna cerebelarna disfunkcija, ali to se retko javlja. 

Vrste spinocerebelarne ataksije:

SCA1:

Uzrokuje oko 3-16% autozomnih dominantnih cerebelarnih ataksija. SCA1 je povezan sa poteškoćama govora i gutanja. Povećani refleksi su ovde uobičajeni. Neki pacijenti razvijaju i  gubitak mišića.

SCA2:
Oko 6-18% osoba sa spinocerebelarnom ataksijom ima SCA2. Uzrokuje probleme sa koordinacijom, ali i usporeno kretanje očiju. U teškim slučajevima, može uzrokovati kašnjenje u razvoju, epileptične napade i teškoće pri gutanju još od najranijeg detinjstva. Uzrokovan još jednom ponovljenim trinukleotidom, ovog puta kodirajući protein nazvan ataksin 2. Dok SCA1 utiče na jezgro ćelije i DNK, SCA2 utiče na RNK i izvan jezgra. SCA2 pokazuje kako različiti ljudi mogu da trpe različite simptome, čak i ako imaju istu mutaciju. Italijanska porodica sa SCA2 je pretrpela mentalno pogoršanje, a porodice iz Tunisa su pretrpele horeu i distoniju .

SCA3:
Poznatiji pod nazivom Machado-Joseph bolest, najčešće je autozomno dominantni SCA, čineći između 21-23% procenta spinocerebelarne ataksije u SAD. Bolest se javlja između 10 i 30 godine života i brzo napreduju.Pored ataksije, pacijenti sa Machado-Josephom imaju slabost u rukama i nogama, teške nevoljne grčevite kontrakcije mišića (distonija) , spastičnost i rigidnost (krutosti) mišića (hipertonija). Pored toga, tu su i nevoljni, nespretni pokreti tela (ataksija), koji često uključuju i spore, crvolike pokrete (atetoza), lepršavi hod, koji se često meša sa pijanstvom, problemi sa gutanjem i govorom (dizartrija), izbočene očne jabučice (egzoftalmus), poremećena funkcija mišića koji kontrolišu pokrete očiju (oftalmoplegija), i dvostruke slike u vidnom polju (diplopija). Mentalna budnost i intelektualni kapaciteti nisu narušeni. Može se desiti i kognitivna oštećenja. Na pregledu neurologa, pacijenti sa SCA3 mogu imati kombinaciju gornjih i donjih nalaza motoričkih neurona, koji ukazuju na amiotrofičnu lateralnu sklerozu (Amiotrofična lateralna skleroza (ALS) je retka bolest motornih neurona- nervnih ćelija mišića. Zahvata motorne neurone, koji kontrolišu gornji i donji deo tela, što se manifestuje slabošću mišića i progresivnim gubitkom njihove mase. Rani simptomi bolesti jesu slabost mišića, manjak snage u mišićima, nespretni pokreti ruku, poteškoće u obavljanju zadataka, koji zahtevaju precizne pokrete prstiju. Javljaju se slabost mišića usta, jezika, promene u glasu).

SCA 4 i 5:
Ovi oblici su manje česti i nisu posledica trinukleotidnih ponavljanja. SCA4 može imati perifernu neuropatiju, ali to važi za većinu spinocerebelarnih ataksija. SCA5 gotovo nema drugih simptoma osim ataksije. Javlja se u blažem obliku i polako napreduje. Zanimljivo je da je originalna mutacija, kako se čini, desila od babe od oca Abrahama Linkolna.

SCA6:
SCA6 čini 15-17% spinocerebelarne ataksije. Mutacija je u genu, koji je povezan i sa epizodnom ataksijom i nekim oblicima migrene. Na neurološkom pregledu, pored ataksije, može se pojaviti nenormalno kretanje očiju poznato kao nistagmus .

SCA7:
Javlja se samo kod 2-5% autozomno dominantnih spinocerebelarnih ataksija. Simptomi zavise od starosti pacijenta i veličine ponavljanja. Gubitak vizije ponekad je povezan sa SCA7. Kod odraslih osoba, gubitak vida, može doći pre ataksije. Ako je ponavljanje trinukleotida dugo, gubitak vida, može započeti u prvom redu. U detinjstvu napadi i bolesti srca nastaju sa ataksijom i gubitkom vida.
Pošto su ostale spinocerebelarne ataksije toliko retke, nećemo ih pominjati. Kod njih je većinu vremena, simptome teško razlikovati od drugih spinocerebelarnih simptoma, ali su zato genetske mutacije različite.

Početak bolesti između 30 i 40 godine, ali može da se razvije i znatno ranije, još u dečijem uzrastu.

Simptomi bolesti:

Cerebralna ataksija može izazvati neurološke simptome kao što su:

• trzanje ili trešenje tela ili udova prilikom pokušaja kretanja,
• smanjen mišićni tonus,
• nedostatak koordinacije između organa, mišića, udova ili zglobova,
• poteškoće u kontroli udaljenosti, snage i brzine pokreta ruke, ruke, noge ili oka,
• teškoća tačno proceniti koliko je vremena prošlo,
• nemogućnost izvođenja brzih, naizmeničnih pokreta,
• nistagmus (poremećaj pokreta očiju),
• demencija,
• inkontinencija,
• sindrom nemirnih nogu

Ataksija može promeniti držanje osobe, zbot toga, neki pacijenti pokazuju simptome slične Parkinsonovoj bolesti, koji dobro reagiraju na lekove, koji se koriste za lečenje parkinsonizma.

Ako dođe do oštećenja vestibulocerebeluma, to će uticati na ravnotežu i kontrolu kretanja. Obično će stajati raširenih stopala, kako bi se postigla bolja ravnoteža i izbeglo da se klate nepred-nazad. Kada su osobi oči otvorene, može joj biti teško da stopala stavi jedno pored drugog. 

Dijagnostikovanje spinocerebelarne ataksije:

Iako porodična anamneza i fizikalni pregled pomažu u dijagnostikovanju ove bolesti. Zlatni standard za dijagnostikovanje je genetičko ispitivanje. Rade se specijalni, precizni testovi, koji u 100% slučajeva direktno određuju broj "osumnjičenih" trostrukih CAG u DNK pacijenta, na odgovarajućem hromozomu. To se radi u specijalizovanim genetičkim kliničkim laboratorijama. Godine 2008. razvijen je test krvi za genetsku ataksiju za testiranje 12 tipova SCA. Za postavljanje dijagnoze kod stečenih ataksija, nakon isključivanja mogućnosti nasleđivanja, kreće se u potragu za stečenim sistemskim poremećajem. Potrebno je uraditi neuroradiološke preglede (MR). Neke se od sistemskih bolesti (hipotireoza, celijakija), kao i izloženost otrovima mogu lečiti. Strukturne lezije poput tumora i hidrocefalusa, mogu se lečiti hirurškim putem.

Lečenje bolesti:

Kao što smo već naveli, lek za ovu bolest još uvek nažalost nije nađen, Iako su se istraživanja spinocerebelarnih ataksija poslednjih godina znatno intenzivirala, još uvek nisu napredovala do te mere da se terapija može očekivati ​​u bliskoj budućnosti. Do tada, lečenje je simptomatsko, i supurativno. Lekovi kao što su L-dopa (Levodopa) i Baklofen (Lioresal) mogu ublažiti krutost mišića i spasticitet. Fizikalna terapija i pomoćna medicinska oprema, mogu pomoći pojedincima u pokretu i svakodnevnim aktivnostima. Osobe sa najmanje jednim članom u porodici, koji imaju dijagnostikovanu ovu bolest, treba da razmotre genetičko savetovanje. Pored medikamentozne terapija i fizikalna terapija je neophodna, jer pomaže da se održava pokretljivost pojedinih delova tela, jača smanjena muskulatura i podstiče stvaranje sinapsi. Preporučuje se svakodnevna aktivnost, kako bi se što je više moguće održala nazavisnost pacijenta. Govorna terapija radi na postojećim govornim problemima.

Prognoza bolesti:

Spinocerebelarne ataksije zbog ponovljenih mutacija ekspanzije, postoji još od srednjeg veka, gde se prenosila sa kolena na koleno. Što se duže ponavlja, pacijenti će biti sve mlađi i mlađi kada im se simptomi budu pojavljivali, a što je još gere i progresija bolesti je brža. Spinocerebelarna ataksija tip 1 je agresivniji od tipova 2 ili 3, a tip 6 je najmanje agresivan oblik bolesti, usled ponavljanja trinukleotida. Većini ljudi će biti potrebni invalidska kolica od 10 do 15 godina nakon što se simptomi pojavljuju. Iako većina oblika spinocerebelarne ataksije skraćuje životni vek, to nije uvek slučaj, neki pacijenti prožive ceo svoj životni vek sa ovom bolesti. Ako se ataksija razvije zbog nesreće, operativnog zahvata ili bolesti, stanje se može stabilizovati ili poboljšati, ali opet se vremenom može pogoršati.
U mnogim slučajevima, primanje brzog lečenja zbog stečene ataksije, može se završiti dobrim ishodom.