Postoje dva osnovna tipa oštećenja mijelina CNS-a primarno, u kome postoji neka primarna biohemijska abnormalnost mijelina (dismijelinizacija) ili sekundarno, u kome neki drugi proces (autoimuni, infektivni, toksični, metabolički, vaskularni) oštećuje inače normalni mijelin ili oligodenroglijalne ćelije (demijelinizacija). Mijelinski omotač omogućeva brzo, skokovito prenošenje nervnih impulsa duž aksona, od jednog do drugog Ranvierovog čvora. Oštećenje mijelina prekida ili bitno usporava takav tok impulsa. Trajni neurološki ispadi ili negativni simptomi MS su izazvani blokovima provođenja (u delu većeg demijelinizirajućeg ognjišta ili plaka). Sa porastom temperature pogoršava se membransko provođenje duž demijeliniziranih aksona, što je osnova Uhthofovog fenomena uMS, koji označava pogoršanje neurološkog nalaza sa porastom telesne temperature ili prilikom izlaganja toploj kupki.
Multipla skleroza je hronično inflamatorno oboljenje CNS-a koje se karakteriše brojnim, izolovanim područjima u kojima se ispoljavaju zapaljenjske promene udružene sa demijelinizacijom i gliozom (žarišta demijelinizacije, plakovi).Incidenca je veća u severnoevropskim zemljama, u severnoj Americi i Kanadi, uključujući Srbiju. Pretpostavlja se da do toga dovodi razlika u faktorima sredine (manja izloženost suncu, pušenje, manjak unosa vitamina D, EBV infekcije), ali i genetički faktori. Smatra se da se radi o poligenskom nasleđivanju (multipli nepovezani geni određuju predispoziciju za razvoj MS) što dokazuje značajno veća pojava kod oba jednojajčana nego oba dvojajčana blizanca. Bolest se javlja oko dva puta češće kod žena. Etiopatogeneza nije u potpunosti poznata, ali smatra se da se radi o imunskim mehanizmima usmerenim prema auto-antigenima mijelina, oligodendrocita, a možda i nemijelinskih struktura. Ključni događaj u nastanku inflamatornih lezija u CNSu je transendotelijalna migracija limfocita iz krvi u tkivo mozga. Cirkulišući autoreaktivni T limfociti moraju da budu aktivirani na periferiji da bi mogli da prođu kroz krvno-moždanu barijeru i započnu lokalni imunski odgovor u nervnom tkivu. U autoimunom procesu su najvažniji molekularna mimikrija i T ćelijska aktivacija bakterijskim superantigenima.
 |
| Foto: Consulta al futuro |
Ključne patološke karakteristike MS su multifokalne zapaljenjske promene u CNS-u (plakovi) gde je zapaljenjski proces udružen sa oštećenjem mijelina i relativno pošteđenim aksonima. Makroskopski, na isečcima mozga i KM se zapažaju brojne male, nepravilne sivkaste zone starih lezija i ružičaste zone akutnih lezija. Veličina plakova se kreće od promena veličine čiodine glave do plakova koji zahvataju veći deo moždanog režnja (tumoroliki plakovi). U akutnim plakovima dominiraju intenzivne zapaljenjske promene (limfociti, makrofagi), uz oštećenje mijelina i aksona. Jedna od najranijih karakteristika akutne lezije u MS je poremećaj funkcije krvno-moždane barijere, za koji se pretpostavlja da može da bude ključni rani korak u patogenezi oštećenja tkiva. Procese demijelinizacije prati i oštećenje aksona (korelat trajne onesposobljenosti). U oko 70% slučajeva MS počinje izmedju 20. i 40. g. Početak pre 15. i posle 50. g. je neuobičajen.
Tok MS je izuzetno varijabilan. Na jednom kraju spektra su bolesnici koji imaju benignu MS, pod kojom se najčešće podrazumeva postojanje minimalne onesposobljenosti i nakon 10 g. bolesti. Na drugom kraju su retki bolesnici sa malignom MS, koju karakteriše brza progresija bolesti do teške onesposobljenosti ili smrtnog ishoda posle samo nekoliko meseci.
Postoje tri glavna tipa prirodnog toka: relapsno-remitentna, primarno progresivna i sekundrno progresivna forma. Na početku bolesti 85-90% bolesnika ima relapsno-remitentnu, a preostalih 10-15% primarno progresivnu formu MS.
1. relapsno-remitentna forma- akutni nastanak neuroloških ispada (faza egzacerbacije, relaps), koji su praćeni potpunim ili delimičnim oporavkom (period remisije, mirovanja) - egzacerbacije se razvijaju tokom nekoliko dana ili nedelja i javljaju se u proseku jednom do dva puta godišnje u prvim godinama bolesti (individualne varijacije su vrlo velike) - nema progresije izmedju ataka bolesti, ali svaki atak ostavlja nove neurološke i funkcionalne deficite (taloženje simptoma i znakova), pa se i opšte stanje bolesnika stepenasto pogoršava - kod većine posle 10-15 g. bolest evoluira u sekundarno progresivnu.
1. relapsno-remitentna forma- akutni nastanak neuroloških ispada (faza egzacerbacije, relaps), koji su praćeni potpunim ili delimičnim oporavkom (period remisije, mirovanja) - egzacerbacije se razvijaju tokom nekoliko dana ili nedelja i javljaju se u proseku jednom do dva puta godišnje u prvim godinama bolesti (individualne varijacije su vrlo velike) - nema progresije izmedju ataka bolesti, ali svaki atak ostavlja nove neurološke i funkcionalne deficite (taloženje simptoma i znakova), pa se i opšte stanje bolesnika stepenasto pogoršava - kod većine posle 10-15 g. bolest evoluira u sekundarno progresivnu.
2. primarno progresivna forma- od samog početka sporo, kontinuirano nagomilavanje kliničkog deficita Bolest ne skraćuje značajno životni vek, ali veliki broj obolelih biva vezan za invalidska kolica, a neki bolesnici u završnim fazama zahtevaju potpuni nadzor i apsolutnu negu. Učestalost samoubistava je nekoliko
puta više u odnosu na opštu populaciju, što je posledica udružene depresije.
Negativan prognostički značaj imaju kasniji početak bolesti, prisustvo znakova piramidnog i cerebelarnog egzacerbacije u početku bolesti (vreme između recidiva kraće od 6 meseci) i progresivna forma MS od samog početka.
puta više u odnosu na opštu populaciju, što je posledica udružene depresije.
Negativan prognostički značaj imaju kasniji početak bolesti, prisustvo znakova piramidnog i cerebelarnog egzacerbacije u početku bolesti (vreme između recidiva kraće od 6 meseci) i progresivna forma MS od samog početka.
Klinička slika multiple skleroze:
Može da nastane kao posledica lezije bilo kog dela centralnog nervnog sistema. Predilekciona mesta su optički nervi, periventrikularne regije, moždano stablo, mali mozak i KM.
Optički neuritis je jedna od češćih prvih manifestacija koja se manifestuje naglim slabljenjem oštrine vida,
Lermiteov znak se javlja kod većine bolesnika i označava osećaj elektriciteta koji se spušta niz leđa i u noge posle fleksije vrata posle fleksije vrata. On označava leziju zadnjih kolumni vratnog dela KM i najčešće se vezuje za MS, mada može da bude manifestacija i drugih oboljenja (funikularna mijeloza, trauma vratnog dela KM).
Oštećenja pojedinih nerava pokretača očnih jabučica (najčešće VI) je retko, dok je nistagmus čest nalaz. Od ostalih kranijalnih nerava, trigeminalna neuralgija i jednostrana pareza mimične muskulature mogu biti među ranim znacima MS.
Vrtoglavica se javlja kod do polovine obolelih od MS.
Senzitivni poremećaji su česti znaci (poremećaj vibracionog i pozicionog senzibiliteta, smanjen osećaj bola i lakog dodira u distalnim delovima ekstremiteta ili izolovanim delovima ruku, nogu ili trupa).
Česta je i zahvaćenost kortikospinalnog puta, što se obično ispoljava u vidu asimetrične spastičnosti koja je obično više izražena na nogama nego na rukama, pojačanim mišićnim refleksima do klonusa i pozitivnim znakom Babinskog. Parapareza/paraplegija je češća od slabosti ruku.
Poremećaji mokrenja, kao što su oklevanje pri mokrenju, inkontinencija ili urgencija su vrlo česti, a nešto ređe se javlja fekalna inkontinencija, urgencija ili opstipacija. Seksualna disfunkcija je prisutna kod velikog broja muškaraca (problemi s erekcijom) i žena (smanjenje i gubitak libida). Poremećaj sfinktera i seksualni poremećaji često su u korelaciji sa motornim oštećenjem nogu.
Oštećenja malog mozga se ispljavaju ataksičnim hodom, gubitkom koordinacije ekstremiteta i cerebelarnom dizartrijom.
Psihijatrijski poremećaji su relativno česti. Među njima je najčešća depresija. Kognitivni poremećaji se ispoljavaju kao smetnje u prosuđivanju, pažnji i pamćenju. Oni su nekada značajniji za razvoj onesposobljenosti od fizičkog deficita.
UMS se pojedini simptomi, posebno na početku bolesti, mogu javljati kao paroksizmalni napadi (obično nekoliko sekundi) tipe vrtoglavice, dvoslika, parestezija, trigeminalne neuralgije i toničnih.
Optički neuritis je jedna od češćih prvih manifestacija koja se manifestuje naglim slabljenjem oštrine vida,
Lermiteov znak se javlja kod većine bolesnika i označava osećaj elektriciteta koji se spušta niz leđa i u noge posle fleksije vrata posle fleksije vrata. On označava leziju zadnjih kolumni vratnog dela KM i najčešće se vezuje za MS, mada može da bude manifestacija i drugih oboljenja (funikularna mijeloza, trauma vratnog dela KM).
Oštećenja pojedinih nerava pokretača očnih jabučica (najčešće VI) je retko, dok je nistagmus čest nalaz. Od ostalih kranijalnih nerava, trigeminalna neuralgija i jednostrana pareza mimične muskulature mogu biti među ranim znacima MS.
Vrtoglavica se javlja kod do polovine obolelih od MS.
Senzitivni poremećaji su česti znaci (poremećaj vibracionog i pozicionog senzibiliteta, smanjen osećaj bola i lakog dodira u distalnim delovima ekstremiteta ili izolovanim delovima ruku, nogu ili trupa).
Česta je i zahvaćenost kortikospinalnog puta, što se obično ispoljava u vidu asimetrične spastičnosti koja je obično više izražena na nogama nego na rukama, pojačanim mišićnim refleksima do klonusa i pozitivnim znakom Babinskog. Parapareza/paraplegija je češća od slabosti ruku.
Poremećaji mokrenja, kao što su oklevanje pri mokrenju, inkontinencija ili urgencija su vrlo česti, a nešto ređe se javlja fekalna inkontinencija, urgencija ili opstipacija. Seksualna disfunkcija je prisutna kod velikog broja muškaraca (problemi s erekcijom) i žena (smanjenje i gubitak libida). Poremećaj sfinktera i seksualni poremećaji često su u korelaciji sa motornim oštećenjem nogu.
Oštećenja malog mozga se ispljavaju ataksičnim hodom, gubitkom koordinacije ekstremiteta i cerebelarnom dizartrijom.
Psihijatrijski poremećaji su relativno česti. Među njima je najčešća depresija. Kognitivni poremećaji se ispoljavaju kao smetnje u prosuđivanju, pažnji i pamćenju. Oni su nekada značajniji za razvoj onesposobljenosti od fizičkog deficita.
UMS se pojedini simptomi, posebno na početku bolesti, mogu javljati kao paroksizmalni napadi (obično nekoliko sekundi) tipe vrtoglavice, dvoslika, parestezija, trigeminalne neuralgije i toničnih.
Kriterijumi za dijagnozu:
1. Postojanje objektivnih znakova- klinički i paraklinički kriterijumi- ne postoji patognomonican test
a) NMR - multiple lezije u beloj masi pojačanog intenziteta u T2 - nespecifičan nalaz, javlja se i kod multifokalnih zona moždane ishemije, migrena, akutnog diseminovanog encefalomijelitisa, SLE, Sjegrenovog sindroma, antifosfolipidnog sindroma, neurosifilisa, neuroboreloze b) likvorske analize - preko 90% bolesnika ima intratekalno sintetisani oligoklonalni IgG i/ili povišen IgG indeks (indikatori sinteze IgG unutar CNS), normalan ili blago do umereno povišen nivo proteina (do 1 g/L), normalan broj ćelija ili laku pleocitoza do 50 limfocita/mm3 c) ispitivanje evociranih potencijala - detekcija klinički nemih lezija - MR je senzitivniji
2. diseminacija lezija u vremenu i prostoru- neophodno utvrditi postojanje prostorno razdvojenih, multifokalnih lezija unutar CNS-a (diseminacija lezija u prostoru, što znači da, sem u samom početku bolesti, lekar ne može da objasni neurološki nalaz postojanjem samo jedne lezije), koje su se javile u vremenskom razmaku od najmanje mesec dana, tako da je potrebno vremensko praćenje bolesnika da bi se takav obrazac bolesti klinički potvrdio (diseminacija u vremenu)
3. isključenje drugog, boljeg objašnjenja za nastale probleme- MS je jedan od najvećih falsifikatora.
3. isključenje drugog, boljeg objašnjenja za nastale probleme- MS je jedan od najvećih falsifikatora.
Terapija (ne postoji kauzalna th):
1. terapija akutnih egzacerbacija bolesti- skraćenje trajanja egzacerbacija i brži oporavak - pulsna oralna th metilprednizolonom, tokom 3-5 dana, sa ili bez kratkotrajnog nastavka lečenja sa postepenim smanjivanjem doza, ako ne uspe daje se iv, ako ni to ne uspe radi se plazmafereza.
2. lekovi koji utiču na prirodni tok bolesti- IFN-ẞ (citokini sa antivirusnim, antiproliferativnim i imunomodulatornim svojstvima) smanjuje učestalost egzacerbacija u relapsno-remitentnoj formi i ublažava njihovu težinu, usporava progresiju u relapsno-remitentnoj i sekundarno progresivnoj formi bolesti, smanjuje broj aktivnih lezija i ukupnu zapreminu promena uočenih na NMR-u - glatiramer acetat je imunohemijska kopija mijelin bazičnog proteina (potencijalni autoantigen u MS) koji smanjenjuje učestalost i ublažava egzacerbacije, ali delovanje na progresiju bolesti i NMR promene nije jasno potvrđeno - česta i teška pogoršanja uprkos primeni imunomodulatora su indikacija za primenu imunosupresivne th.
3. simptomatska terapija– fizikalna th (najbolje plivanje u vodi čija je temperatura do 28°C), lekovi protiv spasticiteta, depresije, bolova, tremora, zamora, poremećaja funkcije mokraćne bešike, seksualne disfunkcije.
2. lekovi koji utiču na prirodni tok bolesti- IFN-ẞ (citokini sa antivirusnim, antiproliferativnim i imunomodulatornim svojstvima) smanjuje učestalost egzacerbacija u relapsno-remitentnoj formi i ublažava njihovu težinu, usporava progresiju u relapsno-remitentnoj i sekundarno progresivnoj formi bolesti, smanjuje broj aktivnih lezija i ukupnu zapreminu promena uočenih na NMR-u - glatiramer acetat je imunohemijska kopija mijelin bazičnog proteina (potencijalni autoantigen u MS) koji smanjenjuje učestalost i ublažava egzacerbacije, ali delovanje na progresiju bolesti i NMR promene nije jasno potvrđeno - česta i teška pogoršanja uprkos primeni imunomodulatora su indikacija za primenu imunosupresivne th.
3. simptomatska terapija– fizikalna th (najbolje plivanje u vodi čija je temperatura do 28°C), lekovi protiv spasticiteta, depresije, bolova, tremora, zamora, poremećaja funkcije mokraćne bešike, seksualne disfunkcije.
0 Коментари