Moždani udar. Uzrok, simptomi i lečenje

Akutni moždani udar je sinonim za teško oboljenje, koje pretežno zahvata stariju populaciju, predstavlja jedan od vodećih uzroka smrtnosti i invaliditeta u razvijenim zemljama, a posebno zemljama u razvoju. 

Naziv ove bolesti odlično oslikava originalno značenje reči apopleksija, koju je prvi uveo Hipokrat pre više od dva milenijuma i još uvek se koristi. Termin moždani udar, označava neurološki deficit, koji se obično primeti kao naglo nastale („akutne“) smetnje govora, kretanja, vida, kao promene na licu ili kao novonastali psihički poremećaji kod pacijenata. Vekovima se dakle moždani udar označavao kao jedna bolest sa različitim manifestacijama. 

U 17. veku primećeno je da kod obdukovanih pacijenata sa moždanim udarom, postoji krvarenje u mozgu ili zapušenje krvnog suda sa infarktom mozga.

Početkom 20. veka je napravljena jasna podela na dva tipa moždanog udara – ishemijski (zapušenje krvnog suda) i hemoragijski (pucanje zida krvnog suda sa krvarenjem). Danas znamo da su ishemijski moždani udari daleko češći i čine oko 85% od ukupnog broja slučajeva, predstavljajući najčešću cerebrovaskularnu bolest.

Uzroci moždanog udara:

Moždani udar može imati različite uzroke nastanka, sa istim manifestacijama bolesti. Razlike mogu biti toliko značajne da govorimo o različitim oboljenjima. Često se za sve njih koristi reč šlog, prema preporukama Društva neurologa Srbije izbacuje se iz upotrebe.

Za bolje poznavanje bolesti neophodno je znati da krvne sudove mozga, kao i u drugim delovima tela, čine arterije, vene, kapilari, ali uz određene specifičnosti. Krvni sudovi mozga moraju da obezbede stalni priliv krvi tokom obe faze rada srca (sistole i dijastole), bez većih promena protoka. Time čini posebnu strukturu krvnih sudova unutar lobanje. Razlog leži u činjenici da mozak, koji čini svega 2% telesne mase kod muškarca od 70 kg, troši oko 20% od ukupne potrošnje glukoze. Tkivo mozga je ekstremno osetljivo na prekid cirkulacije – u slučaju oscilacija, kao kod pada ili skoka krvnog pritiska ili glukoze potrebno je samo nekoliko minuta da dođe do trajnog oštećenja i smrti neurona i drugih moždanih ćelija, a neuron ima milijarde sinapsi sa okolnim ćelijama; tako dolazi i do indirektnog oštećenja, u vidu prekida komunikacije. Da bi se mozak zaštitio od naglog prekida cirkulacije, postoje kolateralni krvni sudovi koji služe kao obilaznice kojime se transport obavlja i nakon prekida cirkulacije. U normalnim okolnostima, mozak dobija krv iz četiri krvna suda: dve karotidne arterije i dve vertebralne arterije. Karotidne arterije, koje prolaze kroz prednji deo vrata pre ulaska u lobanju, dovode krv u veliki mozak. Vertebralne ili kičmene arterije prolaze kroz nastavke kičmenih pršljenova i dovode krv u zadnji deo velikog mozga, mali mozak i moždno stablo.

Ishemijski moždani udar:

Podeljen je na bolesti: malih krvnih sudova, bolest velikih krvnih sudova, kardioembolijske moždane udare i na moždane udare nepoznatog porekla. Bolest velikih krvnih sudova je zapravo ateroskleroza koja zahvata četiri glavna krvna suda-2 karotidne i 2 vertebralne arterije i njihove velike grane, i generalno dovodi do većih moždanih udara. Kardioembolijski moždani udari su uzrokovani embolusima krvi koji dolaze iz drugih delova u mozak i dovode do zapušenja, obično velikog krvnog suda. Kod bolesti malih krvnih sudova, viđamo asimptomatske moždane udare, koji nisu uzrokovali tegobe, ali se vide putem kompjuterizovane tomografije (CT) ili magnetne rezonance (MR). Uzroci su mnogobrojni, mogu biti uzrokovani zaraznim bolestima, uzimanjem droga i trovanjima, autoimunim bolestima, povredama, tumorima.... Moždani udari nepoznatog porekla nisu retki- čine i preko 20% od ukupnog broja pacijenata.

Hemoragijski moždani udar:

Dele se prema mestu nastanka – intracerebralni, su najčešći i ovakve pacijente najčešće zbrinjavaju neurolozi. Krvarenja koja nastaju ispod ili između ovojnica mozga, ekstracerebralni, kao subarahnoidalna, epiduralna, subduralna, najčešće imaju povrede kao uzrok i njih leče neurohirurzi i anestezolozi. Ateroskleroza, najčešće malih i srednjih krvnih sudova dovodi do gubitka elastičnosti i drugih, složenijih promena koje ih čine podložnim pucanju i krvarenju. Ovakva krvarenja najčešće nastaju kod pacijenata sa hipertenzijom i javljaju se u određenim delovima mozga. Lekovi, droge, sistemska oboljenja, tumori ili retke genetske bolesti mogu doprineti nastanku krvarenja.

Moždani udari mogu biti uzrokovani i zapušenjem vena, govorimo o venskim infarktima mozga, koji imaju posebne uzroke– uzimanje lekova, poremećaj zgrušavanja krvi povezanih sa trudnoćom, oboljenja bubrega i autoimune ili retke bolesti.

Stanje koje može da prethodi moždanom udaru je tranzitorni ishemijski atak, ili TIA-naziva se još i „šegrt“ koji dolazi pre „majstora“. TIA izgleda kao moždani udar, sa povlačenjem simtoma unutar 60 minuta i bez promena na CT ili MR snimcima. Ovakvo stanje, može da prethodi moždanom udaru. Najčešće su izazvane delovima koji se odvajaju od nestabilnih naslaga unutar arterije ili oscilacijama protoka kroz visokostepeno suženje krvnog suda. Propustiti dijagnostiku nakon ovakvog prolaznog stanja znači propustiti mogućnost da se moždani udar potpuno spreči.

Do većine moždanih udara dovode poznati vaskularni faktori rizika- hipertenzija, dijabetes, pušenje, uzimanje alkohola.

Dijagnostika moždanog udara:

Za postavljanje definitivne dijagnoze neophodne su savremene metode, na kojima se neurološka dijagnostika zasniva više nego i jedna druga grana medicine. U osnovnu dijagnostiku spada, kompjuterizovana tomografija (CT). Na drugom mestu je ultrazvuk. Koriste se i magnetna rezonanca (MR), koja nekada i potpuno zamenjuje CT pregled.

Ultrazvuk se koristi uz CT za prikaz krvnih sudova, predstavlja neinvazivnu i neškodljivu metodu i za procenu, najčešće karotidnih i vertebralnih arterija. Pomoću ultravuka je moguće obaviti i druge preglede koji ne spadaju u urgentne, a ukazuju na postojanje promena na srcu, plakova na krvnim sudovima koji su nestabilni, gubitak sposobnosti krvnih sudova da reaguju na promene gasova u krvi.

CT je metoda na kojoj se bazira kompletan terapijski pristup. Pri radiološkom pregledu najznačajniji činioci su prisustvo ili odsustvo, već formiranog moždanog udara, zatim starost, akutni ili već postojeći, veličina, druge promene koje mogu uticati na lečenje krvarenje, tumori, traume i znakovi zapušenja velikih krvnih sudova. Posebne metode predstavljaju CT angiografija i CT perfuzija, koje se koriste kao dopuna kod pacijenata koji zahtevaju urgentni tretman. Angiografija prikazuje krvne sudove, a perfuzija prikazuje prokrvljenost mozga i indirektno, tkivo koje je u riziku da odumre, odnosno da se spase nakon davanja terapije. Na osnovu kompletnog pregleda postavlja se indikacija za hitno lečenje i vrstu lečenja. Davanje kontrasta za snimanja, kao i samo CT snimanje povezano je sa zračenjem i sa rizikom od određenih komplikacija, te se sve ove metode ne mogu koristiti uvek (trudnoća, teža bubrežna oboljenja).

Magnetna rezonanca je uslovljena korišćenjem druge vrste kontrasta, ređe se koristi u urgentnoj proceni stanja. Postoje različite vrste prikaza koje obuhvataju i angiografiju i perfuziju, što uz bolju rezoluciju pruža više informacija nego druge navedene metode.

Foto: MediHelp

Lečenje moždanog udara:

Lečenje mora biti pravovremeno i primereno. 

Pravovremeno: Akutni moždani udar je stanje, koje ima prvi red hitnosti. Učinkovitost terapije dramatično opada sa vremenom koje je prošlo od nastanka tegoba. Optimalno vreme za lečenje je odmah! Lečenje se sprovodi u jedinicama za moždani udar, a dosadašnja ispitivanja su pokazala, da pacijenti koji su odmah lečeni imaju bolji ishod i smanjen invaliditet. Lečenje moždanog udara, možemo pokušati lekovima, ako je pacijent došao u 4.5h od nastanka, a za neke moždane udare u zadnjem delu (sliv vertebralnih arterija) verovatno do 12h, pa i duže. Ako govorimo o invazivnom lečenju koje sprovode interventni radiolozi, onda je vremenski okvir malo duži, do 6h za karotidni, a i preko 12h za vertebralni sliv.

Primereno: Odnosi se  na sprečavanje krvarenja u mozgu nakon terapije. Intracerebralno krvarenje je komplikacija sa vrlo visokom smrtnošću, preko 50% kod korišćenja određenih lekova. Procena o urgentnom lečenju se donosi na osnovu podataka o vremenu nastanka moždanog udara, odnosno postojanju vidljivog oštećenja mozga, imidžing tehnikama, prisustvu određenih faktora rizika i korišćenju terapije za sprečavanje zgrušavanja krvi.

Postoje tri modaliteta kada govorimo o urgentnom pristupu. 

1. Tromboliza: kada se daje rekombinatni tkivni aktivator plazminogena, ili r-TPA, lek koji razlaže ugrušak i tako dovodi do oporavka funkcije mozga. Odluku o davanju ove terapije sprovodi isključivo neurolog nakon sprovedenog radiološkog snimanja. Neophodno je da pacijent dođe u navedenom vremenskom okviru od nastanka i da nema već jasno prikazan moždani udar, kao i da ne postoje kontrandikacije u smislu povećanog rizika od krvarenja. Kod velikih ugrušaka r-TPA ne može da dovode do kompletnog razbijanja i tu se mora primeniti invazivna-endovaskularna procedura

2. Trombektomija: endovaskularna intervencija koju sprovode interventni radiolozi, pri čemu se, kroz preponsku arteriju ulazi do krvnog suda koji je zapušen. Izvlačenje se sprovodi aspiracijom (usisavanjem) ugruška ili izvlačenjem putem posebnih instrumenata. Ova metoda se primenjuje isključivo kod zapušenja velikih krvnih sudova ili njihovih većih grana. Može se primeniti zajedno sa trombolitičkom terapijom, pri čemu se prvo radi tromboliza koja olakšava izvlačenje ugruška.

3. Sprečavanje komplikacija. Kod ishemijskog i kod hemoragijskog moždanog udara dolazi do porasta pritiska, odnosno edema oko oštećenog dela mozga-infarkta ili krvarenja. Ovaj edem dovodi do pritiska i odumiranja okolnih, zdravih regija, ili do porasta pritiska u mozgu, prestanka moždane cirkulacije i smrtnog ishoda. Najčešće se ipak primenjuje kod intracerebralnih krvarenja, kada neurohirurg tokom operacije odstrani krv iz mozga. Svim pacijentima se daje antiedematozna terapija, reguliše pritisak i kontrolišu druge vitalne funkcije.